BAKTERİYOLOJİ - BÖLÜM ONALTI

Mikobakteriler ve Korinebakteriler



Dr. Alvin Fox
Emeritus Professor
University of South Carolina School of Medicine


Çeviren.
Prof. Dr. Mustafa Demirci
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi, Tıp Fakültesi
 

ENGLISH

SLOVAk

ANAHTAR KELİMELER
Asite Dirençli, Tüberküloz, M. tuberculosis, M. bovis, Tüberkül, PPD, Tüberkülin, Mikobaktin, Kord faktörü, BCG, Mikolik asidler, Atipikler, M. avium - M. intracellulare kompleksi, Runyon'un grupları, Lepra (Hansen Hastalığı), M. leprae, Difteri, C. diphteriae, Löffler besiyeri, Tellurite ağar, Metakromatik cisimler, Difteri toksini, Schick testi, Difteroid'ler, Legionella pneumophila, Lejyoner hastalığı, Pontiac Ateşi, Lepromin, Legionella (Tatlockia) micdadei, Charcoal yeast extract agar, Yağ asiti profilleri, Hibridizasyon
 

Şekil 1; ABD’de rapor edilmiş tüberküloz vakaları. 1982-2012.
CDC

Şekil 2; ABD’de yaş gruplarına göre tüberküloz vakaları.
CDC

Şekil 3; ABD'de tüberküloz sayısı. ABD doğumlu hastalar, yabancı uyruklu hastalara karşı
CDC

Şekil 4; ABD doğumlu ve dışarda doğmuş kişilerde tüberküloz vaka oranı 1993-2012.
CDC
 

Şekil 4a; Bilgisayar tarafından oluşturulan, çubuk şeklinde ilaca dirençli Mycobacterium tuberculosis kümesi. Görüntü taramalı elektron mikroskobuna verileriyle oluşturulmuştur.
CDC

Şekil 4b; Bilateral akciğer tüberkülozu tanılı bir hastanın göğüs ön-arka grafisi. X-ışını bilateral pulmoner infiltrasyon varlığını ortaya koymuştur ve sağ apikal bölgede "kavite oluşumu" görülmektedir. Tanı "uzun sürede gelişmiş" tüberküloz
CDC
 

1980'li yıllarda, pek çok uzman, ABD nüfusuna bir tehdit olan tüberkülozun günlerinin geçmiş olduğunu düşündü ve (yılda 20,000 civarında) yeni vaka görülme durumu yavaş yavaş azalmakla birlikte, hala dünya çapında önde gelen bulaşıcı ölüm nedeni olduğu da kabul edilmekteydi. 1990'lı yıllarda durum önemli ölçüde değişti. Tüberküloz insidansı hafif artmıştı ve hastalık kesinlikle azalmıyordu (Bu öncelikle AIDS salgını nedeniyle). Aynı zamanda, M. tuberculosis çoklu ilaç direncine sahip suşlar düzenli olarak görünmeye başladı. M. avium - M. intracellulare complex nadiren insanları enfekte eden organizma grubu olarak kabul edilirken, şimdilerde AIDS ile ilişkili önde gelen oportünistler olarak kabul edilmektedirler. M. leprae'nın etkeni olduğu cüzam, üçüncü dünya ülkelerinde yaygın bir hastalık olmaya devam etmektedir. Enfekte sığırların eradikasyonu ve süt pastörizasyonu nedeniyle, M. bovis (tüberkülozun zoonotik bir nedeni) nadiren ABD'de görülmektedir.

Mycobacteria zorunlu aerobik, asite-dirençli boyanan basillerdir.
 

Mycobacterium tuberculosis

Tüberküloz üçüncü dünya ülkelerinde son derece yaygındır ve DSÖ dünya nüfusunun yaklaşık üçte birinin tüberküloz nedeniyle enfekte olmasına ve dünyada 1990 ve 2012 yılları arasında tüberküloza bağlı ölümlerin %45 oranında azalmasına rağmen 2012 yılında dünyada hala önemli olduğunu gösteren hastalık rakamları aşağıdadır:

• 1,3 milyon kişi (320,000 HIV ile enfekte hastalar da dahil) hastalıktan öldü.
• Yaklaşık 8.6 milyon kişi (1,1 milyon HIV ile enfekte kişiler de dahil olmak üzere) enfeksiyon ve hastalık belirtileri gösterdi.
• HIV ile enfekte hastalarda ölümlerin yaklaşık yarısı kadın idi.
• Çocuklar arasında, 2012 yılında, 530.000 tüberküloz vakası görüldü. 74.000 HIV negatif çocuk öldü.

Daha fazla bilgi şekil 5'de verilmiştir.

Amerika Birleşik Devletleri'nde 2012 yılında 9945 tüberkülozun vakası vardı (Her 100.000 nüfus başına 3.2 vaka). 2011 yılında bildirilenler üzerinde vaka sayısında %5,4 düşüş oldu (şekil 1). 1953 yılında, 84.304 tüberküloz vakası vardı (100.000 nüfus başına 52,6 olgu oranı). Oranların yaşlı nüfusta (Şekil 2) daha yüksek olduğu ve vakaların giderek artan oranda yabancı uyruklu kişilerden oluştuğu görülmektedir (şekil 3 ve 4). 2013 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde, tüberküloz olgularının %64'ü ve çoklu ilaca dirençli vakaların %91'inin diğer ülkelerde doğmuş insanlardan oluştuğu da bilinmektedir. Bu olguların dörtte üçü 15 farklı ülkeden gelmiştir.
 

Tüberkülozun patogenezi

Enfekte bir kişinin öksürmesi ya da hapşırmasıyla Mycobacterium tuberculosis aerosoller yoluyla yayılır; bununla birlikte, enfekte olan birçok kişide herhangi bir hastalık belirtisi görünmemektedir. Bu tabloya latent tüberküloz enfeksiyonu denir ve bu insanlar bulaşıcı değildirler. Bakteri bu tabloda bağışıklık sistemi tarafından kontrol altında tutulmaktadır. Buna karşılık, eğer insanların bağışıklık sistemi bakteriyi kontrol altında tutamazsa, bu kişilerde açık tüberküloz hastalığı görülmektedir. Yaklaşık %5-10 oranında, bazı insanların bağışıklık sistemi çeşitli nedenlerle zayıfladığı zaman, infeksiyondan yıllar sonra latent tüberküloz insanlarda aktif hastalığa gelişebilir. Özellikle açık hastalığın aktivasyonuna eğilimli olan insanlar, bağışıklık sistemi HIV enfeksiyonu sonucu zayıflamış olan insanlardır.

CDC hastalığa yakalanma açısından yüksek risk altında olan kişileri aşağıdaki kategorilerde listelemiştir.

• Bulaşıcı tüberküloz olan bir kişi ile yakın temas
• Tüberkülozun yüksek oranda dünya bölgelerinden göç etmiş insanlar
• Beş yaşından küçük çocuklarda pozitif tüberküloz testi
• Tüberküloz bulaşının yüksek oranlarda olduğu kişiler:
  evsiz insanlar,
  intravenöz ilaç kullanıcıları,
  HIV ile enfekte kişiler
• HIV olanlar için bakım evleri, evsiz barınakları, ıslah tesisleri, bakım evleri ve hastaneler gibi tesis veya kuruluşlarda çalışanlar veya ikamet eden insanlar tüberküloz açısından yüksek risk altındadırlar.
   

Bağışıklık sisteminin zayıflamasına neden olan ve bu nedenle insanlarda açık tüberküloz hastalığına yatkınlığın arttığı tıbbi durumlar şunlardır:

• HIV enfeksiyonu
• Uyuşturucu kullanımı
• Silikoz
• Diabetes mellitus
• Ağır böbrek hastalığı
• Düşük vücut ağırlığı
• Organ nakli
• Baş ve boyun kanserleri
• Kortikosteroidler ile tedavi
• Romatoid artrit ya da Crohn hastalığı için tedavi alanlar.

M. tuberculosis (Şekil 4a) öncelikle akciğerleri enfekte eder (akciğer tüberkülozu) ve hücre içinde hayatta kalabildikleri makrofajlar içinde sistemik yayılabilmektedir. Fagosom-lizozom füzyonunun inhibe edilmesi ve lizozomal enzimlere dirençin, birlikte hücre içinde hayatta kalmada rol oynadığı ileri sürülmüştür. Granülomların (tüberkülleri) gelişimiyle, makrofaj ve lenfositlerin infiltrasyonuna neden olan, hücre aracılı bağışıklık gelişir. Hastalık, gecikmiş aşırı duyarlılık temelli deri testi olan tüberkülin testi (Mycobacterium tuberculosis saflaştırılmış arıtılmış proteini olarak da bilininen; PPD) ile (şekil 6) teşhis edilebilir. Pozitif bir test aktif hastalık anlamına gelmez; yalnızca organizmayla maruziyeti gösterir.

Diğer patogenez faktörleri (Gecikmiş aşırı duyarlılıktan çok daha az öneme sahip) mikobaktin (a siderofor) ve mitokondrilere hasar veren kord faktörü sayılabilir.
 

Tüberkülozun Belirtileri
Enfeksiyon yerleşim yerine bağlıdır. Akciğer tüberkülozunda belirtiler şunlardır:

• 3 hafta veya daha uzun süren bir öksürük
• göğüs ağrısı
• Kan ya da balgam (akciğerlerin derinlerinden gelen balgam)
• halsizlik / yorgunluk
• kilo kaybı
• iştah kaybı
• kırgınlık
• ateş
• gece terlemeleri

Tanı ve tanımlama

Pozitif deri testi (Mantoux = Tüberkülin deri testi) insanların enfekte olup olmadığını gösterir bununla birlikte BCG aşısı kullanılarak tüberküloz aşısı olan kişilerde de test pozitif sonuç verir. X-ışını görüntüleme de (Şekil 4b) tanıda sıklıkla kullanılmaktadır.

Balgamda aside dirençli bakterilerin varlığının gösterilmesi tüberküloz için hızlı bir ön tanı testidir. Daha sonra, bu örnekten kültür edildiği zaman, M. tuberculosis birkaç hafta sonra, çok yavaş üreyen, belirsiz, pigmentsiz koloniler oluşturmaktadır. M. tuberculosis sıklıkla niasin üretiminin gösterilmesiyle diğer mikobakterilerden ayırt edilebilir. Kültüre hızlı bir alternatif polimeraz zincir amplifikasyonudur (PCR).

Kan örnekleri üzerinde yapılan kan testleri olarakta bilinen interferon-gama salınım testleri de (IGRA) vardır. Bunları önceden BCG aşılaması etkilememektedir.

Tedavi

Tüberküloz, organizma yavaş büyüdüğü ve uykuda olabildiği için, genellikle geniş zaman aralıklarında (9 ay veya daha uzun) tedavi edilir. İki veya daha fazla antibiyotik kullanılarak, (Rifampisin, rifapentin ve izoniazid dahil) bu uzun süre içinde gelişebilecek direnç olasılığı minimize edilmeye çalışılmaktadır.
Açık tüberküloz için önerilen tedavi, altı ila dokuz aylık bir süre içinde, tedavi için onaylanmış 10 tane ilaçın bazılarını içerir. Bu, birinci basamak tedavide kullanılan ilaçlar aşağıdakilerdir:

• izoniazid
• rifampin
• etambutol
• pirazinamid

Yeni bir anti-tüberküloz ilaç

Yeni bir anti-tüberküloz ilaç olan Bedaquiline (R207910), 2013 yılında, çoklu ilaca dirençli Mycobacterium tuberculosis ile enfekte olan hastalarda kullanılmak üzere FDA tarafından onaylanmıştır. Bu son 40 yıl içinde tüberküloz tedavisinde ilk yeni geliştirilen ilaçtır. İlaç bakteri membranında ATP sentaz F0 alt biriminin bir kısmını inhibe eder ve muhtemelen proton pompası inhibe ederek, değişmiş pH homeostazına ve ATP azalmasına yol açar. Bu farklı ve benzersiz bir hedef olduğundan, diğer anti-bakteriyel ilaçlar ile inhibe edilmemektedir ve diğer anti-tüberküloz ilaçlar ile çapraz direnç oluşması beklenmemektedir. Bununla birlikte, Bedaquiline karşı da bakteriler direnç geliştirebilir bunun dolayı sadece diğer ilaçlar ile kombinasyon terapisinde kullanım için onaylanmıştır.

Aşılama
BCG aşısı (Bacillus de Calmette et Guerin, M. bovis'in zayıflatılmış bir kökeni) bir çok çalışmada etkili olduğu gösterilmemiş olmakla birlikte, diğer çalışmalarda bir koruyucu etkisi olduğu görülmüştür. Birleşik Krallık'ta, 60-80% arasında bir koruyucu etkisi bildirilmiştir. BCG etkinliğinin, farklı çalışmalarda, çok farklı olmasının nedeni bilinmemektedir. Bununla birlikte, çoğu durumda, etkinlikte birkaç yıl içinde azalma görünmektedir. Birleşik Krallık'ta tüm okul çocukları 2005 yılına kadar BCG aşısı ile aşılanmaktaydı, 1953 yılında bir tüberküloz hastasını önlemek için 94 çocuk aşılanması gerekmekteyken, hastalığın insidansının düşmesiyle birlikte 1988 yılında bir tüberküloz hastasını önlemek için 12.000 çocuk aşılanması gerektiği için günümüzde aşı maliyet etkili bulunmamıştır ve bu aşı terk edilmiştir.

Tüberküloz insidansı düşük olduğundan ABD'de yaygın aşılama pratik değildir. Gerçekte bağışıklamanın (pozitif tüberkülin testi sonucu) tanıda karışıklığa neden olduğu hissedilir.
Diğer ülkelerde, BCG aşısı okul çağı çocukları ve toplu aşılama kampanyaları ile yürütülmüştür
 

Şekil 5a; Tahmini TB insidans oranları 2012
WHO

Şekil 5b; Tahmini TB ölüm oranları, HIV pozitif insanlarda görülen TB ölümleri hariç, 2012
WHO

Şekil 5c; Yeni TB olgularında tahmini HIV yaygınlığı 2012
WHO

Şekil 5d; Bildirilen akciğer TB olguları arasında meydana geldiği tahmin edilen çok ilaca dirençli tüberküloz vakalarının sayısı 2012
WHO

Şekil 5e; Antiretroviral tedavi (ART) için kayıtlı HIV pozitif TB hastalarının yüzdesi 2012
WHO

Şekil 5f; Çok ilaca dirençli yeni TB vakalarının yüzdesi
WHO

Şekil 5g; Ülkeye göre bilinen HIV olan hastaların yüzdesi 2012
WHO

Atipikler

"Atipik" genellikle immün sistemi baskılanmış konakta hastalık oluşturular ve insandan insana bulaş olmamaktadır. AIDS salgını ile birlikte, sıklıkla M. avium kompleks (MAC) ile ilişkili sistemik bakteriyel enfeksiyonla sonuçlanan, atipik mikobakteriler tanımı yeni bir önem kazanmıştır. Atipik mikobakter tüberküloz ya da cüzzam benzeri hastalıklara neden olabilirler ve belirli ortak bir anti-tüberküloz antibiyotiklere duyarlılık ta bulunmamaktadır.
 

AIDS hastasında, lenf nodunda, Mycobacterium avium-intracellulare infeksiyonu. Ziehl-Neelsen boya. Lenf nodundan alınan biyopsinin histopatolojik incelemesinde, dolgun histiyositlerin içinde aside dirençli basiller çok sayıda gösterildi.
CDC/Dr. Edwin P. Ewing, Jr.

Mycobacterium avium kompleks ve AIDS

M. avium genellikle, CD4 + hücre sayısı büyük ölçüde azalan (100 / mm3 altında) AIDS hastalarını enfekte eder. M. tuberculosis AIDS hastalarını, çok daha erken dönemde enfekte edebilir. Bu nedenle açık bir şekilde M. tuberculosis daha büyük hastalık oluşturma potansiyeline sahiptir. Sistemik hastalık insidansı (Esas olarak pulmoner hastalıkla karşılaştırıldığı zaman) AİDS ilişkili tüberküloz hastalarında AIDS olmayanlara göre çok daha fazladır. Ayrıca, histolojik lezyonlar genellikle lepramatöz olarak (birçok organizmalar ile, granülomatöz değil) görünür. AIDS ilişkili olmayan M. avium enfeksiyonu olgusu bulmak nadirdir. Ancak, M. tuberculosis çok daha virulan bir organizmadır. Yaklaşık ABD'de toplam tüberküloz olgularının% 20'si AIDS kaynaklanır. Bu TB artık düşüşe neden açıklamaya yardımcı olur. Artan evsizlik de tüberküloz yükselişi bir faktör olduğu ileri sürülmektedir.

M. avium tedavisi, aynı zamanda birden fazla ilaç kombinasyonlarının uzun süreli kullanımını gerektirir. Ancak, bu organizma M. tuberculosis tedavisinde kullanılan ilaç kombinasyonlarına her zaman yanıt vermemektedir. Uygun ilaç kombinasyonlarının belirlenmesi için klinik çalışmalar halen devam etmektedir. M. tuberculosis daha öldürücü olduğundan, seçilen ilaç tedavisi öncelikle M. tuberculosis'e karşı olmalıdır. M. avium veya başka ajanlar şüpheleniliyorsa bu organizmalara karşı etkili ajanlarda dahil edilmektedir.
 

Diğer atipikler

Atipik mikobakterilerde, pigmentasyonun varlığı ya da yokluğu (ışıkta üremesine bağlı) ve yavaş veya hızlı üreme durumları, identifikasyona yardımcı bazı farklılıklar vermektedir "Runyon'un Grupları". Modern teknikler; hücresel yağ asidi ve / veya mikolik asit profilleri, mikobakterin tür ayrımı yapılmasına izin verir. Bu, yalnızca referans laboratuarında gerçekleştirilebilir. Lipidlerin değişik mikolik asit bileşenleri, sadece mikobakteri, Nocardia ve Corynebacterium türlerinde bulunmaktadır. Bu gurup: mikolik asitlerin zincir uzunluğu en uzun Mikobakterilerde, orta uzunlukta Nocardialarda ve en kısa Corynebacteria’larda bulunmaktadırar. Bu durum Mikobakterilerin genellikle asite dirençli, nocardiaların az dirençli ve korinebakterilerin aside dirençsiz boyana özelliğini açıklamaktadır.
 

Mycobacterium avium kompleks (MAC) enfeksiyonu (insan akciğeri). AIDS'te sekonder enfeksiyon, HIV.
© Dennis Kunkel Mikroskopi, Inc. İzni ile kullanılmıştır.

Lepra: Yeni olgu saptama oranı 2009
© Dünya Sağlık Örgütü

Mycobacterium leprae

M. leprae, sıklıkla şekil bozukluğuna yol açan kronik bir hastalık olan cüzzam (lepra, Hansen Hastalığı) etkenidir. ABD'de nadir görülürken, üçüncü dünya ülkelerinde bir yaygınlıkta görülmektedir. Organizma düşük sıcaklıkta üreme gereksiniminden deriyi tutar. Ayrıca, sinirler için güçlü bir afiniteye de sahiptir. "Tüberküloid" leprada, aktif hücre-aracılı bağışıklık tarafından kontrol edilmesi nedeniyle organizmalar az görülür. "Lepramatöz" leprada, organizma tarafından oluşturulan immünsüpresyon nedeniyle, tam tersi olarak çok sayıda basil görülür. ABD'de nadir olmakla birlikte, dünya çapında milyonlarca vaka vardır. Antibiyotik (başlangıçta dapson ve şimdi çoklu ilaç) ile tedavi etkilidir ve dünya çapında genel hastalık insidansı azalmaktadır. Organizma kültür ortamında üretilememiştir. Bununla birlikte (düşük vücut ısısına sahip) Armadillo'larda iyi ürer ve bu sayede M. leprae antijenleri üretilebilir ve patogenezis çalışmaları yapılabilir. M. leprae geleneksel olarak klinik tablonun görüldüğü hastalarda, deri biyopsisinde asit-fast boya temelinde tespit edilir. Lepromin deri testi de kullanılır.
 

Azadegan Klinik, Tahran: bir kadınının cüzam enfeksiyonu nedeniyle ağır şekilde biçimi bozulan ayağı.
© Dünya Sağlık Örgütü /TDR/Crump)

 

Sinir hasarına bağlı deformite ve bunun sonucu olarak ülserler ve kemik rezorpsiyonu. Bu deformiteler ellerin dikkatsiz kullanımıyla kötüleşmiş olabilir.
© DSÖ/TDR

Aktif lepramatöz lepralı, Peru’lu bir erkeğin yüzü.
© WHO/ TDR/ McDougall

Burma-İskoç kökenli, sekiz yaşında bir kız çocuğu, Kaşların kaybı yaygın lepramatöz lepranın bir göstergesidir.
©DSÖ/ TDR/ McDougall

İhman edilmiş aktif nodüler lepramatöz lepralı bir hastanın yüzü. Tedavi ile tüm nodüller tersine dönebilir.
©DSÖTDR/McDougall

Dapson dirençli leprada anormal lezyonlar gösteren bir hastanın gövdesi
©DSÖ/TDR/McDougall

Bu resimde görüldüğü gibi cüzzamlı hastaların çoğu sadece altı ay içinde çoklu-ilac tedavisiyle tedavi edilebilir.
© DSÖ TDR

  10-yaşında çocuk ağır difteri hastası. CDC/NIP/Barbara Rice

Bu çocukda boğazın arka üzerinde kalın gri pseudomembran ile sonuçlanan difteri hastalığı vardır. Bu membran ilerlerse solunum yolundan aşağı genişleyebilir ve tedavi edilmezse, çocuk nefes darlığından ölebilir.
CDC

CORYNEBACTERİUM

Corynebacterium diphtheriae

C. diphtheriae, sıkı aerobik koşullarda iyi üreyen Gram pozitif ve pleomorfik şekilli basilsir.

C. diphtheriae, üst solunum yollarının (farenks ve burun) ve daha az sıklıkla derinin kolonizasyonu ile difteriye yol açabilir. Organizma sistemik enfeksiyona neden olmaz. Bununla birlikte, dolaşım sisteminde sistemik ve ölümcül hasarlara neden olan güçlü bir ekzotoksin (difteri toksini) vardır ve ek olarak, nazofarenkste lokal bir psödomembran (tıkanmasına neden olabilir) oluşabilir. Hastalık semptomları ikinci haftada başlar. Bundan dolayı tedavi, anti-toksin ile hızlı tedaviyi gerektirir. Toksin sentezi için gen (toksin geni) bir bakteriyofajla kodlanır. Faj ile enfekte olmayan Corynebacterium kökenleri difteriye neden olmaz. Difteri gönümüzde, nötralize antikor üretimine neden olan bir toksoid (inaktif toksin) ile (boğmaca ve tetanoz, DPT ile birlikte) bebeklerin etkili aşılanması nedeniyle, ABD'de neredeyse tarihi öneme sahip bir hastalıktır. Ancak, kolonizasyon aşılamayla inhibe edilemez ve bu nedenle C. diphtheriae hala (örneğin; bir taşıyıcı durumu var) normal florada bulunabilir. Bağışıklık Schick deri testi ile izlenebilir. Non-immun kişilerde tedavi öncelikle anti-toksin enjeksiyonunu içerir. Antibiyotikler de aynı zamanda tatbik edilmelidir.

Toksin iki tür polipeptitden oluşur. Bu polipeptitlerden biri konak hücrelere bağlanır; sonra diğeri hücre içine alınır ve protein sentezini inhibe eder. Eksotoksin, EF2 varlığında (uzama faktörü 2), nadir amino asit diphthamidin NADH'nın ADP-riboz parçasına kovalent bağlanmasını katalize eder. Toksin geninin salınımını önleyen bir demir-represör kompleks formu şeklinde demirin varlığında toksin sentezlenmez.

C. diphtheriae, Loeffler besiyerinde üreme ve ardından, metakromatik csimlerin (polifosfat granüller, Babes-Ernst cisimleri) gösterilmesi için boyama ile tanımlanır. "Metakromatik" terimi hücre geneli (mavi) boyanmasına karşılık, hücre içi polifosfat granüllerinin (pembe) renk farkını ifade eder. Karakteristik siyah koloniler bakterilerin tellürit agarda tellüriti biriktirmesi ve indirgemesi sonucu görülür. Eksotoksin üretimi, in vivo ya da in vitro testler ile tayin edilebilir.
Morfolojik olarak C. diphtheriae'nin normal insan florasında bulunan, benzer diğer organizmalarla (diğer Corynebacteriumlar ve ayrıca Propionibacterium dahil "Difteroid'ler") karıştırılmaması gerekir.
 

Mikrobiyoloji ve İmmünoloji On-line Kitabı Bakteriyoloji Bölümüne dön

 

This page last changed on Saturday, March 05, 2016
Page maintained by Richard Hunt