INFECTIOUS DISEASE

TURKISH

VIROLOJİ - BÖLÜM YİRMİ
KUDUZ
 

Dr Richard Hunt
Professor
University of South Carolina School of Medicine

Çeviren. Prof. Dr. Selçuk Kaya
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi, Tıp Fakültesi
 

ÖĞRETİM HEDEFLERİ
Rhabdovirüslerin farklı tiplerini bilmek
Bu negatif zincirli RNA virüslerinin yapısı ve replikasyonu hakkında bilgi edinmek
Kuduz patolojisini anlamak
 

Kuduz virüsü Rhabdoviridae (Yunanca; Rhabdos: çubuk) ailesine aittir. Rhabdoviridae çeşitli hayvan ve bitkileri enfekte edebilir.

İnsan hastalıkları ile ilgili olarak en önemli rabdovirüs kuduz virüsü olup dünya çapında, her yıl yaklaşık 55.000 kişinin kuduzdan öldüğü tahmin edilmektedir. CDC’ye göre, bildirilen hayvan kuduz vakalarının çoğu(% 90'dan fazla) yabani hayvanlarda meydana gelmektedir; oysa 1960’dan önce çoğu evcil hayvanlarda görülmekteydi. Bugün için başlıca kuduz konağı yabani etoburlar ve yarasalardır. Amerika Birleşik Devletleri'nde kuduza bağlı insan ölümlerinin sayısı, 1900 yılında yıllık 100'den yüzyılın sonuna gelindiğinde yılda bir ya da ikiye kadar düşmüştür. Bu ölümler genellikle yerel kuduz yarasa, kokarca veya rakunlara ya da yurtdışı seyahatlerinde kuduz köpeklere maruz kalmaya bağlıdır.

Modern profilaksi neredeyse % 100 başarılı olmaktadır.

 

Şekil 1B
Rabies virusun negatif boyamalı elektron mikrografisi
Wadsworth Center, NY Dept of Health

Şekil 2
Kuduz virüsunun replikasyonu. Kuduz enfeksiyonu ve replikasyon döngüsü
CDC

Rabdovirusler viral proteinleri kodlamada gerekli mesajcı RNA için anti-sens(zıt anlamlı) olan tek negatif zincirli RNA virüsleridir. Bu da RNA’nın doğrudan protein sentezi için kodlanamadığı ve pozitif iplikli mRNA kopyalanmasına ihtiyaç olduğu anlamına gelir. Bunun sonucu olarak, virüs kendi RNA-bağımlı RNA polimerazını taşımak zorundadır.
İsminden de anlaşıldığı gibi bu virüsler çubuk şeklindedir. Bir uçları yuvarlak sonlanır ve genellikle mermi biçimli olarak anılırlar. Her virüs parçacığı 100nm çapında ve 400nm boyundadır, ancak bu çok değişkendir. Konak hücre plazma zarından türetilmiş bir zarfa sahiptirler. Virüsün yalnızca beş proteini mevcuttur.

G (Yüzey) Proteini

Yüzey glikoprotein çıkıntılarıdır ve trimerler oluşturur. Her virüs partikülü başına yaklaşık 1200 G protein (400 trimer) mevcuttur. N-terminal sinyal dizisine sahip bir transmembran proteinidir. G proteini hücresel reseptörlere bağlanır ve nötralizan antikorların hedefidir. N-glikozidik bağlı üç şeker zincirleri vardır. Sitoplazmaya virüs penetrasyonu endositik yolakla olup plazma membranından gerçekleşmez. Bu, G protein stabilizasyonunu sağlayan trimer yapısının pH 6.1'de değişikliğe uğradığı içindir ve muhtemelen molekülün hidrofobik bölgesinin açığa çıkarak enfekte edeceği hücrenin zarına gömülmesine izin verir.

M (matrix) proteini

Halen biraz tartışmalı olmakla birlikte, viral membran iç yüzeyinde bir hat görünümündeki çevresel membran proteinidir (önceden M membranı temsil etmekteydi). Membran veya G proteini ile nükleokapsid arasında bir köprü görevi üstlenebilmektedir.

Nukleokapsid

Virüsün enfektif ribonükleoprotein çekirdeğidir. Mebran içinde yer alan helikal bir yapıdır. Şekil 1’de görüldüğü gibi negatif boyanmış elektron mikrografında, nükleokapsid çizgili bir görünüme sahiptir.

N (Nükleoprotein) proteini
Majör yapısal bir proteindir ve RNA genomunu sarar. Genomu nükleazlardan korur ve transkripsiyonu sağlayan uygun bir konformasyonda tutar.

L (Geniş) proteini ve NS (yapısal olmayan, diğer adıyla P (fosfo) olarak bilinen) proteini
Birlikte RNA-bağımlı RNA polimeraz ve transkriptazı oluşturur. L proteini 240 kiloDalton molekül ağırlığına sahiptir ve geni genomunun% 60 kadarını oluşturur(Şekil 3).
 

 

REPLIKASYON (Şekil 2)

Bağlanma

Rabdovirüsler reseptörleri henüz kesin olarak tespit edilememişse de, bazı deneyler hücre yüzeyi reseptör molekülleri olarak, fosfolipidleri, özellikle de fosfatidil serini işaret etmektedir.

Penetrasyon

Endositozdan sonra pH bağımlı endositik vezikül membranı ile füzyon meydana gelir. Nükleokapsid sitoplazmaya girer. Tüm sonraki aşamalar hücrenin çekirdeğiyle hiçbir ilişki olmadan burada gerçekleşir.

Transkripsiyon

İçeri giren virüs içinde taşınan polimeraz, ilk olarak her viral protein için bir tane olmak üzere beş ayrı mRNA yapar. Unutulmamalıdır ki, RNA tüm viral protein sentezlerinden önce yapılmalıdır ve bu yüzden enfekte eden virüs polimeraz enzimini sağlamak zorundadır. (Tahmin edilebileceği gibi, bu birincil transkripsiyon işlemi protein sentezi inhibitörleri varlığında gerçekleşir). mRNA'lar, metilenmiş ve poliadenilatlanmışlardır. mRNA’ların sentezinin her bir gen bağlantı noktasında zayıflamasıyla N, NS (P), E, Gve L transkripsiyon dizileri oluşur(Şekil 3). Bu da L mRNA’nın diğerlerinden daha az yapıldığı anlamına gelir.

Replikasyon
Ek olarak, polimeraz negatif anlamlı genomik RNA’yı pozitif anlamlı zincire dönüştürür. Bu, transkriptaz için yeni negatif anlamlı genomik RNA molekülleri transkripsiyonunda şablon olarak kullanılır. Bu replikatif faz protein sentezini gerektirir ve aynı polimeraz tarafından gerçekleştirilir. Replikatif aşamada, bu enzim herbir mRNA türlerini tanımlayan sinyalleri yok saymak ve tek bir RNA molekülü yapmak zorundadır. mRNA transkripsiyonu ile genomik RNA replikasyonu arasındaki değişim N protein seviyesi ile kontrol ediliyor gibi görünmektedir.

Birleşme

G protein mRNA translasyonu endoplazmik retikulumla ilişkili olarak yapılır ve hücre yüzeyine golgi cisimciği üzerinden taşınır. Burada, M proteini ile ilişkili parçalar oluşturur. N, L ve NS (P) proteinleri ile ilişkili genomik uzunluktaki negatif iplikli RNA molekülleri çekirdek nükleokapsidini oluşturur. Bu da, plazma membranının iç yüzeyindeki ya da belki de sitoplazmadaki M proteini ile ilişki kurar. nükleokapsid ve M protein arasındaki etkileşim önceki yapının değişmesine ve daha yoğun görünüm almasına neden olur. Daha sonra nükleokapsid mebrandan tomurcuklanır.
 

VEZİKÜLER STOMATİT VİRÜSÜ(VSV)

VSV Karayipler'de ve bazen de ABD'de sığırları enfekte eder. Ayrıca, atlar ve domuzlarda görülür ancak insanlarda nadirdir.

KUDUZ

Bulaşma

Kuduz hayvanlarda agresif seyreder ve virüs tükürükte sekrete olur dolayısıyla bulaş sıklıkla hayvan ısırıkları aracılığı ile olur. Nadir durumlarda, ısırık olmadan, kuduz korneal transplant ya da diğer dokuların nakli veya mukoza membranların ya da açık bir yaranın enfekte tükürük ile teması yoluyla geçebilir. CDC: "Aerosol halindeki kuduz virüsü inhalasyonu ısırık dışı potansiyel maruziyet yollarından biridir, ancak laboratuvar çalışanları dışında, çoğu insanın kuduz virüsü aerosolüyle karşılaşması pek mümkün değildir" şeklinde bildirmektedir. İnsanların enfekte yarasa mağaralarında aerosol halindeki virüse maruz kalabileceği öne sürülmüştür. Çoğu yarasa enfekte değildir.

Hastalık

Virüs nikotinik asetilkolin reseptörleri üzerinden inokülasyon bölgesindeki sinir veya kas hücrelerine bağlanır. Burada virüs uzun bir zaman için (birkaç aya kadar) kalabilir. Virüs hiçbir belirgin semptom oluşturmadan ısırık yerindeki kas hücrelerinde replike olabilir. Bu kuluçka aşamasıdır.

Virüs daha sonra sinir aksonları boyunca retrograd yolla taşınarak merkezi sinir sistemine ilerler. Virüs dorsal kök ganglionuna ve omuriliğe ulaşır. Buradan beyne yayılım gerçekleşir. Serebellumdaki Purkinje hücrelerinden hipokampus ve pons çekirdeğindeki hücrelere kadar beyindeki birçok hücre enfekte olabilir. Bu prodromal aşamadır. Beynin enfekte olması ensefalite ve nöral dejenerasyona yol açarken sitopatik etkisine nazaran virüsün diğer yerlerde etkisi azdır. Beyin tutulumu koma ve ölüme yol açar. Bu nörolojik aşamadır ve bu dönemde virüs nöronlar yoluyla merkezi sinir sisteminden cilt, göz ve çeşitli diğer bölümlere (adrenaller, böbrekler, pankreatik asiner hücreler) ve tükürük bezlerine yayılabilir (Şekil 4).

Semptomatik kuduzun başlama zamanını belirleyen çeşitli faktörler vardır ancak en önemlileri enfeksiyondaki virüs parçacıklarının miktarı ve ısırığın beyne ne kadar yakın olduğudur. Hastanın bağışıklık durumu da önemlidir. Unutulmamalıdır ki, doğadan edinilen virüse karşı immün yanıt yavaştır ve sağkalım için çok geç olan virüsün beyne ulaşmasına kadar iyi bir nötralize edici yanıt görülmez. Hücre aracılı bağışıklık, kuduz enfeksiyonunda küçük bir rol oynamaktadır. Kuduz hemen her zaman ölümcüldür ve semptomatik kuduzdan kurtulan sadece üç kişi bildirilmiştir. Bununla birlikte, uzun inkübasyon aşaması nedeniyle, enfekte olduktan sonra bile kullanılacak aşı ile enfeksiyonu elimine edecek iyi bir immün yanıt elde edilebilir.

Epidemiyoloji

Kuduz, genellikle bir hayvan ısırığı ile bulaşır. Dünya çapında çoğu vaka köpek ısırığından kaynaklanmaktadır. Köpek kuduzu Latin Amerika, Asya ve Afrika'da yaygındır.

Son yıllarda, ABD'deki vakaların çoğunluğu (47’nin 35’i) yarasa kuduzu ile ilişkilendirilmiştir; kalan olguların iki tanesi ABD’den (biri köpek/çakal benzeri türden ve biri rakun türünden) ve 10 tanesi ABD dışından ( tümü köpek/çakal benzeri türden) kaynaklanmıştır.

ABD'de rakunlar (özellikle doğu kıyısı devletlerinde), kokarcalar, çakallar ve tilkiler dahil olmak üzere birçok hayvan kuduz virüsleri ile enfektedir. Küçük kemirgenler nadiren enfekte olurlar, ancak özellikle dağ sıçanlarında bildirilen vakalar olmuştur. Köpekler, kediler ve sığırlar potansiyel vektörlerdir - ABD’de evcil hayvanların bağışıklanması yabani hayvanlardan kuduz bulaşma riskini azaltmıştır. Çoğu yarasa enfekte olmamasına rağmen kuduz taşır. Yarasalar çok küçük, keskin dişlere sahiptir ve ısırılan kişiler farketmeyebilir ya da bu konuda herhangi bir şey yapma gereği duymayabilirler. Diğer kuduz hayvan ısırıklarında, hayvan daha şüpheli davranışlar gösterdiği ve ısırık daha ciddi olduğu için kurban genellik tedavi talep etmektedir; farkındalık düzeyi kuşkulu davranan yarasalar için daha düşük görünmektedir. Evcil hayvan immünizasyonu ve şüpheli hayvan ısırıklarına karşı hızlı bellek yanıt, son yıllarda neden yarasa geçişli kuduzların baskın bulaş yolu haline geldiğini açıklayabilmektedir.

Yarasa ilişkili kuduz vakalarının çoğunda kaydedilmiş bir ısırık yoktur. Bazı durumlarda, mağdur veya onların aileleri bir yarasaya temas ettiklerinin ya da o yarasada garip davranışlar bulunduğunun (Örn: gündüz aktif olan, kolayca yakalanabilen, oda, ev içinde ya da çim üzerinde uçamayan yarasa) farkında olabilir. Ancak kurban soruları cevaplayacak durumda değilse olaydan herhangi birine bahsetmeye değer bulmamış olabilecekleri için, yarasa temas öyküsünü elde etmek zor olabilir.

Az sayıdaki kornea nakil olgularında insandan insana bulaşma meydana gelmiştir. (Ensefalitin kuduz nedeniyle olduğunun fark edilmediğinde). Bu, ensefalitli potansiyel donörlerin taranmasında, kuduza (veya Creutzfeld-Jakob hastalığına) bağlı olanların kabul edilmediği, daha sıkı kriterler getirilmesine yol açmıştır. Yakın dönemde, beyin kanamasından ölen ve aynı zamanda kuduz olan bir organ donörü 4 alıcıya bunu bulaştırmıştır. Organ nakli vakaları dışında kanıtlanmış hiç insandan-insana bulaş yoktur.

ABD’de 1995-2011 arası insan kuduz vakaları

 

 

Tablo 3 Kuduzun majör hayvan rezervuarları
Kuzey Amerika	Kokarcalar, rakunlar, yarasalar, tilkiler
Güney Amerika	Kuduz köpekler, kan emici yarasalar
Avrupa	Porsuklar, tilkiler

Kuduzun endemik olduğu pek çok batı ülkesinde, hayvanların aşılanması insan hastalıklarının oranını düşürmüş ve Amerika Birleşik Devletleri'nde insan kuduzu yaklaşık yılda bir olmuştur. Vahşi hayvan popülasyonunda kuduz görülmeyen Birleşik Krallık gibi ülkelerde aşılama kullanılmamaktadır. Diğer bazı ülkelerde, kuduz daha büyük bir sorundur. Örneğin, Hindistan’da başlıca köpek ısırıklarından olmak üzere yılda yaklaşık 25.000 insan kuduz vakası kaydedilmektedir. Güney Amerika'da, kan emici yarasalar tarafından kuduz bulaşı sığır endüstrisi için önemli bir sorundur (Tablo 3).
 

WEB RESOURCES

CDC Rabies Page

Şekil 4
Kuduz patogenezi

  CDC

 
1. Kuduz bir hayvan tarafından ısırılan bir rakun
2. Virus tükürük ile yaradan girer
3. Virus omurilik ve beyne sinirler yoluyla yayılır
4. Hiçbir belirti olmadan 3-12 hafta kuluçka dönemi
5. Beyinde virus çoğalır ve tükürük bezleri de dahil olmak üzere diğer dokulara yayılır. Hastalığın belirtileri ortaya çıkar
6. Hayvan bir hafta içinde ölür
Richard Hunt
 

Semptomlar

Aşı, maruz kalındıktan sonra bile, hastalığın önlenmesinde son derece etkilidir. Böyle bir tedavi olmaksızın kuduz hemen her zaman ölümcüldür (Solda görünen olgu raporuna karşın). İnkübasyon/prodromal dönem belirtileri: yara yerinde ağrı ya da kaşıntı, ateş, baş ağrısı ve sindirim sistemi sorunlarını kapsar. Bu süreden sonra (genellikle iki hafta kadar), merkezi sinir sistemi enfeksiyonu belirgindir. Hastaların yaklaşık yarısında, hidrofobi görülmektedir. Bu su korkusu, içmeyle ilişkili ağrının sonucudur. Ayrıca nöbet ve halüsinasyonlar vardır. Bazı hastalarda felç tek belirtidir ve bu solunum yetmezliğine yol açabilir. Nörolojik aşamayı takiben, hasta komatöz hale gelir. Solunum felci gibi nörolojik sorunlar nedeniyle ölüm gerçekleşir.

VAKA RAPORU
Klinik kuduzdan bir hastanın iyileşmesi--- Wisconsin, 2004

 Organ Bağış ve Nakil Alıcılarında Kuduz Enfeksiyonlarının Araştırılması 
 

1960-2010 arası ABD'de bildirilen vahşi hayvanların kuduz grafiği

 

2010 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde bildirilen kuduz rakun haritası. Olguların çoğunluğu doğu Amerika Birleşik Devletleri'ndedir.


2010 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde bildirilen kuduz yarasa haritası. Olgular geniş ABD boyunca dağılır.


2010 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde bildirilen kuduz kokarca haritası. Olguların çoğunluğu doğu ve orta Amerika Birleşik Devletleri'ndedir

2010 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde bildirilen kuduz tilki haritası. Olgular doğu ABD boyunca dağılır.


2010 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde bildirilen kuduz kedi ve köpek haritası

 
Rakun Kuduzun Epizootik genişlemesi , Doğu Amerika Birleşik Devletleri, 1977-1996

Amerika Birleşik Devletleri'nde hayvan kuduz vakaları, 1955-1999

Şekil 5 (All images from CDC)
 

Tanı

Hayvan ısırığına maruz kalan insanda aşikar belirtileriyle kolay tanınabilen semptomatik kuduz evresinde terapötik müdahale için artık çok geçtir. Isırıktan sonra, laboratuvar testleri hayvanın gerçekten kuduz olup olmadığını saptayabilir. Bir hayvan veya enfekte kişide kuduz virüsünün varlığı birçok testle belirlenir:

• Seroloji(aşılanmamış kişinin serum ya da beyin omurilik sıvısındaki nötralizan antikorlar tanısaldır ancak hastalığın genellikle sadece ileri döneminde saptanabilir).
• Cilt, beyin ya da korneal biyopsi örnekleri kullanılarak immünofloresan antijen tayini(şekil 8). Tam kalınlıkta ense deri biyopsisi (araştırmacının saç folikülü tabanındaki sinirlere baktığı boynun ense cildi biyopsisi ) ya da direkt floresan antikor testi kullanılarak kuduz antijeni için beyin biyopsisi incelenebilir.
• Tükürük, kuduz virüs RNA’sı için RT-PCR (ters transkripsiyon-polimeraz zincir reaksiyonu) ya da virüs izolasyonu ile test edilebilir.
• Histolojik olarak Negri cisimciklerinin varlığı çok karakteristiktir. Bunlar, enfekte insanların yaklaşık % 50-80’inin nöronlarında nükleokapsid agregatları ile oluşturulan eozinofilik intrasitoplazmik inklüzyonlardır(Tablo 3 ve Şekil 7). Kuduz için tipik olmakla birlikte, yanlış pozitiflikler açısından sonuçlar kuduz konusunda deneyimli biri tarafından değerlendirilmeli ve tüm bu sonuçlar farklı bir yöntemle teyit edilmelidir.
• Diğer testler, antijen testleri kullanılarak virüsün varlığı belirlendikten sonra fare beyninde veya kültürde virüs üretilmesini kapsar. Ancak anti-kuduz antikorları, sadece hastalığın çok ileri evresinde tespit edilebilir. Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) da virüsü tespit etmek için kullanılabilir (Şekil 6).
   

Tablo 4 Beyin dokusu ve meninkslerdeki kuduz ensefalomiyelitinin (enflamasyonun) histopatolojik kanıtı
Mononükleer infiltrasyon	Damar çevresini saran lenfositler veya polimorf çekirdekli hücreler ya da kan damarı etrafındaki enflamasyon CDC
Lenfositik odaklar	Yavru nodüller içeren glial hücreler CDC
Negri cisimcikleri (aşağıya bakınız)

Negri cisimciği infekte nöronda
CDC

Negri cisimciği beyin hücresinde
© Bristol Biomedical Image Archive. Used with permission

 Kuduz histopatolojisi, beyin. Karakteristik Negri cisimcikleri kuduzdan ölen bir hasta beyinciği Purkinje hücresi içinde mevcut.
CDC/Dr. Makonnen Fekadu maf1@cdc.gov

  Bir sinir hücresinde endoplazmik retikulum içine inklüzyon (Negri cisimciği)den tomurcuklanan kuduz virusu.
A. Negri cisimciği.
B. Dikkat; inkluzyonda bol miktarda RNP.
C. Tomurcuklanan rabies virus.
CDC
 

  Ribonukleoprotein. Sarmal olan RNP bol ipliklerine dikkat edin (resimde hemen her şey RNP'dir).
CDC

MARUZİYET OLASILIĞI OLAN KİŞİNİN KORUNMASI VE TEDAVİSİ

Yara, hemen ve iyice sabun ve su ile yıkanmalı, ardından% 40-70’lik etil alkol ya da benzil amonyum klorür gibi bir antiseptik ile müdahale edilmelidir. Devlet Sağlık yetkilileri, gecikmeden bilgilendirilmelidir. Sağlık Bakanlığı’na kuduza maruziyet riski olup olmadığı konusunda danışılarak profilaktik tedavi verilmelidir. Hayvana ulaşılabiliyorsa, beyin kuduz virüsü antijeni için floresan antikor ile tetkik edilmelidir. (Bazı durumlarda, ısırık bir evcil bir kedi ya da köpek tarafından gerçekleştirildiyse hayvan yakın gözlem altında tutulabilir).

Maruziyet sonrası profilaksi

Kuduz aşısı

İnaktive edilmiş bir aşıdır ve kuvvetli immünojeniktir. İnsan diploid hücrelerinde veya rhesus maymunu akciğer hücrelerinde üretilir ve 1980'lerin başında kullanılan aşıdan daha güçlüdür ve daha az yan etkiye sahiptir. Saflaştırılmış civciv embriyo hücresinden üretilen bir aşı da mevcuttur. Aşı, 4 haftalık bir süre boyunca bir dizi enjeksiyon halinde uygulanmaktadır. HRIG (insan kuduz immünglobulin) de ayrıca verilmektedir.

İnsan kuduz immünglobulini (HRIG)

HRIG hiperimmün donörlerin plazmasından hazırlanır. Önerilen dozun yaklaşık yarısı mümkünse yara alanı içine verilmelidir. Geri kalanı kas içi enjeksiyonu olarak verilir. HRIG ve aşı için farklı şırınga ve farklı bir alan kullanılır, böylece HRIG aşıyı nötralize etmez.

Şimdiye kadar ABD’de, maruziyet sonrası uygun profilaksi alıp kuduz gelişen hiçbir vaka olmamıştır. (ABD'de yılda yaklaşık 40.000 kişi tedavi edilmektedir).

Maruziyet öncesi profilaksi

Kuduz enfeksiyonu riski taşıyan insanlar bir önleyici tedbir olarak aşılanabilir. Bu tür bireyler arasında:

• Kuduz-laboratuvarı çalışanları

• Kuduzun enzootik olduğu bölgelerde kuduz hayvanlara maruz kalma riski olan belirli kişiler: veterinerler ve ekipleri, yaban hayatı kontrol çalışanları, mağara araştırmacıları (çoğunlukla bu mağara kaşifleri yarasa kolonileri olan gelişmemiş mağaralara girerler); kuduzun enzootik olduğu alanlarda bir aydan fazla kalacak olan gezginler bulunur.

Kuduz hayvanlara maruz kalma riski yüksek kişiler düzenli serolojik olarak test edilmeli ve gerektiğinde yükleme dozunda aşı olmalıdır.

Aşılanmış bir kişi kuduza maruz kalırsa, yine de temas sonrası profilaksi almalıdır, ancak maruziyet sonrası yapılan aşı sayısı azaltılır ve HRIG kullanılmaz.

Tedavi

Semptomlar ısırık alanında lokalize kalırsa, agresif antiviral tedavi (aşı, HRIG, ribavirin, interferon, monoklonal antikorlar, vb) denenebilir. MSS belirtileri geliştiğinde özel bir anti-viral tedavi yoktur. Yoğun destekleyici bakım verilir. Kuduz enfeksiyonundan kurtulduğu bilinen altı olgunun beşi klinik semptomlar gelişmeden profilaksi almıştır. Aşılanmadan kuduzdan kurtulan birkaç kanıtlanmış vaka olmuştur. (Soldaki olgu raporuna ve aşağıdaki bölümüne bakınız).

2009 yılında, Teksas'ta bir ergen kızda hastalanmadan 2 ay önce maruz kaldığı yarasalar neticesinde ensefalit gelişmiştir. Anti-kuduz virüsü antikorları indirekt floresan antikor testi kullanılarak serum ve beyin-omurilik sıvısında tespit edilmiştir. Ancak, kuduz virüsü nötralizan antikorların varlığı tek doz kuduz aşısı ve kuduz insan immün globulini alımı sonrasına kadar tespit edilmemiştir. Çoklu yatışlara ve tekrarlayan nörolojik semptomlar için kontrol vizitlere ihtiyaç duyulsa da yoğun bakım gereği olmadan kurtulmuştur.

İndüklenen Koma ile kuduz tedavisi

Milwaukee Protokolü

Kuduz ile enfekte hastanın maruziyet sonrası nörolojik semptomlar gelişmeden önce hızlı tedavisi genellikle başarılı olur. Bu semptomlar gelişince geçici beyin disfonksiyonu sonucu hastalık ölümcül kabul edilir.

Şimdiye kadar kuduzla enfekte olup semptomların başlamasından önce maruziyet sonrası aşılama yapılmadan hayatta kalmış bilinen altı kişi vardır. Bu bireyleri tedavi etmek için kullanılan prosedür, hasta kimyasalla başlatılan komadayken anti-viral ilaçlar verilmesini içerir. Bu Wisconsin protokolü, Willoughby protokolü veya en sık olarak da, Milwaukee protokolü şekilde de anılan protokol, ilk defa Wisconsin’li bir genç olan Jeanna Giese üzerinde Dr. Rodney Willoughby tarafından uygulanmıştır. CDC’den alınan bu ve diğer olgularla ilgili detaylar soldaki linkte verilmektedir.

Amerika Birleşik Devletleri'ndeki çoğu vakada olduğu gibi, bayan Giese de kuduz bir yarasa tarafından enfekte edilmiş ve enfeksiyon yarasa ısırması ile bulaşmıştır. Isırık hidrojen peroksit ile muamele edilmiş ancak aile daha sonra enfeksiyon potansiyelini gözardı etmiştir. Hastada sonradan(yaklaşık beş hafta), kolda sıçrama, konuşma bozukluğu ve diplopiyi (çift görme) içeren nörolojik semptomlar ve ateş gelişmesi ile kuduz tanısı konulmuştur. Hiçbir canlı virüs izole edilmemiş ancak anti-kuduz antikorları yükselmiştir.

Milwaukee protokolü, hastanın anti-viral nötralizan antikorların gelişmesine yetecek kadar uzun bir süre için komada tutulmasını (beyni korumak için) içerir. Koma genel anestezide kullanılan bir ilaç olan ketamin ve bir benzodiazepin sedatif olan midazolam ile oluşturulur. Buna ek olarak, hastaya iki anti-viral ilaç: ribavirin ve amantadin uygulanır. Protokolün revize edilmiş versiyonunda, ribavirin kullanılmaz. Virüsü yenmek için belirgin bir immün yanıt oluşana kadar hasta komada tutulur. Bayan Giese’de virüse bağlı beyin hasarı sonucunda bazı nörolojik semptomlar oluşmuş ve daha ileri tedaviye ihtiyaç duyulmuştur.

 

  Mikrobiyoloji ve İmmünoloji On-line, Viroloji Bölümüne Dönünüz

This page last changed on Tuesday, November 22, 2016
Page maintained by Richard Hunt

 

VAKA RAPORLARI

Klinik kuduzdan bir hastanın iyileşmesi--- Wisconsin, 2004

 Organ Bağış ve Nakil Alıcılarında Kuduz Enfeksiyonlarının Araştırılması  

 Muhtemel Abortif İnsan Kuduzu --- Texas, 2009

 Klinik kuduzdan bir hastanın iyileşmesi — California, 2011