Revisado Noviembre 2006

Dr. Margaret Hunt

VIROLOGÍA – CAPÍTULO VEINTIUNO  

ARBOVIRUS

Traducido por :
Dra Sarah M. Castillo - Jorge
Clinica Corominas, Santiago, Rep. Dominicana

VIDEO LECTURE

MICROBE RADIO
Mosquitos y el Virus del Oeste del Nilo

LECTURA: Murray et al., Microbiología, 5ta Ed., partes apropiadas del capítulo 62 (Reovirus), 63 (Toga- y Flavi- virus), 64 (Bunya- y Hanta- virus) y 64 (Filo- y Arena- virus)

OBJETIVOS
Introducción a las zoonosis virales
Breve resumen de las características generales de los togavirus, bunyavirus, reovirus, arenavirus y filovirus
Discusión de ecología, epidemiología y salud pública
Encefalitis por Arbovirus, enfermedad febril y hemorrágica  Fiebre hemorrágica por roedores, fiebre hemorrágica con síndrome renal y síndrome pulmonar del hantavirus.
Otras fiebres hemorrágicas asociadas a filovirus

El término arbovirus es utilizado para describir virus de varias familias que son transmitidos vía artrópodos. Las enfermedades causadas por los arbovirus incluyen encefalitis, enfermedades febriles (a veces asociadas a eritemas), y fiebre hemorrágicas.

VECTORES ARTRÓPODOS

El virus se replica en el vector pero usualmente no le causa daño. En las enfermedades transmitidas por mosquitos, el virus establece una infección persistente en las glándulas salivares y hay suficiente virus en la saliva para infectar a otro huésped durante la alimentación del mosquito. Generalmente cada virus crece en un número limitado de las especies de mosquito.

El hábitat natural del vector (rural o cerca de viviendas), sus patrones de actividad diurna y sus dianas preferidas para alimentarse de sangre, afectan el patrón de transmisión de la enfermedad. Muchos vectores solo son activos durante parte del año y esto afecta la incidencia estacional de la enfermedad. Algunos vectores que son insectos sobreviven al invierno en fase de huevo; en este caso el virus ha de ser transmitido transovariamente (lo que se da en algunos casos), o sobrevivir al invierno en su huésped vertebrado e infectar al vector en el año siguiente.

HUÉSPEDES VERTEBRADOS

El virus usualmente se mantiene en un huésped vertebrado. Con frecuencia hay viremia persistente y el huésped puede actuar como un reservorio a largo plazo. En muchos casos, el huésped reservorio no es severamente afectado por la infección viral. Si el reservorio vertebrado es migratorio, esto afectara el tiempo de las infecciones en una localidad particular.

HUÉSPED ÚLTIMOS

En muchos casos, si el virus es transmitido de un animal a otro diferente a su huésped normal, la viremia es lenta o transitoria y hay pocas probabilidades de que el animal infectado sea capaz de transmitir suficiente virus a un artrópodo flebótomo para establecer una infección. En este caso, se dice que el animal es el huésped último (o huéspedes incidentales finales). El humano es un huésped incidental final en el caso de muchas enfermedades por arbovirus (las excepciones incluyen la fiebre amarilla y la fiebre del dengue).

PREVENCIÓN

Los métodos incluyen vigilancia, control del vector, educación pública sobre la reducción de los criaderos de los vectores y la disminución de la exposición a los mismos (con el uso de ropa apropiada, repelentes de insectos, programando actividades en horas de bajo riesgo, etc.), y el uso de vacunas e inmunizaciones en los pocos casos en los que las hay disponibles.

Ciclo urbano

CICLO VITAL DE LOS ARBOVIRUS

Hay varios tipos de ciclos vitales, pero muchos arbovirus tienen un ciclo silvestre a la vez que otros tienen un ciclo urbano.

1. Ciclo silvestre (también llamado ciclo selvático o de jungla). En este el virus circula entre artrópodos y huéspedes mamíferos siendo el hombre el huésped incidental final infectado por el artrópodo

2. Ciclo urbano. En este el virus circula entre el hombre y las especies de artrópodos

Existe un ciclo urbano para la fiebre amarilla y para la fiebre del dengue (ambos también tienen un ciclo silvestre/selvático). Si hay un ciclo urbano, usando protectoras ventanales, mosquiteros, etc. para prevenir el acceso de los mosquitos a pacientes virémicos se pueden reducir las infecciones.

ENFERMEDAD POR ARBOVIRUS

Las patologías por arbovirus incluyen:

·         encefalitis

·         enfermedades febriles (algunas veces asociadas con eritemas)

·         fiebres hemorrágicas

Hay cierto solapamiento de los síntomas entre varios tipos de virus; por ejemplo, virus que no son clasificados como virus de encefalitis pueden causar síntomas del SNC, etc.

Se conocen más de 100 arbovirus que infectan al hombre pero sólo algunos serán mencionados aquí. Los brotes de enfermedad causados por los arbovirus son esporádicos e impredecibles. Usualmente, la infección es seguida por la replicación en células endoteliales y células del linaje de los macrófagos/monocitos. Frecuentemente, estas infecciones se asocian con síntomas propios del resfriado puesto que estos virus de ARN son buenos inductores del interferón. Con frecuencia la infección se detiene aquí pero puede producir suficientes virus para una viremia secundaria que puede causar infecciones mayores en órganos diana (cerebro, células endoteliales, hígado). El tipo de órgano afectado depende del tropismo del virus. El acceso al cerebro tiende a ser vía la infección de células endoteliales en los vasos sanguíneos que irrigan el cerebro.

RECUPERACIÓN

La recuperación implica el sistema inmune mediado por células. Los arbovirus son generalmente buenos inductores del interferón, lo cual explicar parcialmente los síntomas tempranos tipo influenza que son comunes a muchos de estos virus (fiebre, cefalea, fatiga, mialgia). Los anticuerpos pueden ser importantes en el control de la viremia secundaria y en la limitación de la enfermedad.


DIAGNÓSTICO 

El diagnóstico es difícil puesto que hay muchos otros  agentes que causan síntomas similares. La infección por arbovirus por lo general se confirma por métodos inmunológicos (fijación de complemento, ELISA, ensayos de inmunofluorescencia, etc.) o por PCR del ácido nucleico viral. Los análisis usualmente se realizan en el Laboratorio Estatal o en el Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC). El alerta de las enfermedades asociadas a arbovirus en áreas particulares permite  que se pongan en curso procedimientos de reducción del riesgo (control de vectores, repelentes de insectos, ropa protectora, cambios en los patrones humanos de actividad).

ENCEFALITIS ASOCIADAS A ARBOVIRUS

Todos los arbovirus en la tabla anterior son transmitidos por mosquitos; no obstante, algunas encefalitis por arbovirus son transmitidas por garrapatas u otros insectos vectores tales como las moscas flebótomas.

Casos por estado de Encefalitis humana de St Louis 1964-98 CDC

SCiclo de transmisión del virus de la encefalitis de St Louis CDC

ENCEFALITIS POR ARBOVIRUS EN LOS ESTADOS UNIDOS

Para todos los virus de la lista de abajo, la mayoría de las infecciones son sub-clínicas, pero si se dan los casos clínicos, las consecuencias pueden ser muy serias. Los síntomas iniciales son similares a los de un resfriado incluyendo fiebre, pero pueden progresar a encefalitis.

Los más reportados en humanos en EU 

Serogrupo de California / Encefalitis de La Crosse (familia de Bunyavirus)
Los casos recientes han ocurrido predominantemente en el Oriente de Estados Unidos. El reservorio son pequeños mamíferos (ardillas y ardillas listadas) y el virus se transmite por mosquitos. Los niños manifiestan síntomas son más frecuencia que los adultos pero la morbilidad y la fatalidad son bajas (tasa de fatalidad de menos de 1%). En los EU, se dan cerca de 70 casos por año.

Encefalitis de St. Louis (Familia flavivirus)
Los pacientes mayores son los más afectados por las infecciones del virus de la encefalitis de St. Louis puesto que con frecuencia tienen sistemas inmunes más débiles. La tasa de mortalidad varía entre 3 y 25%. Los reservorios son aves y el virus se transmite por mosquitos. Este virus puede tener tanto un ciclo urbano como un ciclo selvático. Las infecciones ocurren en las regiones del norte de los Estados Unidos a finales de verano y a principios de otoño pero en el sur, las infecciones ocurren todo el año.

En muchos casos de infección por el virus de St Louis, se dan infecciones leves sin ningún síntoma aparente aparte de fiebre y cefalea. En los casos más severos, hay fiebres altas, rigidez de nuca, estupor, desorientación, coma, tremores, convulsiones ocasionales (que ocurren principalmente en niños) y parálisis espástica (casi nunca flácida). Los síntomas son por tanto, similares a los de la encefalitis del Oeste del Nilo que también es causada por un flavivirus (vea más adelante). El CDC reporta que desde 1964 ha habido 4,478 reportes de casos de encefalitis de St. Louis en humanos, con un promedio de 128 casos reportados anualmente. No hay vacuna disponible de este virus para uso en humanos.

FUENTES EN LA RED
Encefalitis de St Louis
CDC Información – Encefalitis de St Louis

Encefalitis Equina Occidental
CDC información

Encefalitis Equina Oriental (género Alfavirus de la familia Togavirus)
El reservorio de este virus son las aves y se transmite por mosquitos. Los caballos son los huéspedes incidentales últimos. Muchos casos resultan en síntomas de tipo gripe leve pero es más probable que los niños manifiesten síntomas clínicos severos en comparación con los adultos. Las personas menores de 15 o mayores de 50 tienen más probabilidad de manifestar síntomas clínicos severos. Si se presenta una enfermedad clínica, la muerte puede ocurrir con cierta frecuencia (Tasa de mortalidad de casi 35%). Las secuelas son frecuentes entre los sobrevivientes (déficit neurológico de leves a severos). Ha habido 200 casos confirmados en humanos de Encefalitis Equina Oriental en los Estados Unidos desde 1964.

Encefalitis Equina Occidental (género Alfavirus de la familia de los Togavirus)
Otra vez el reservorio son las aves y el virus se transmite por mosquitos. El caballo es el huésped incidental final. Al igual que sucede con la encefalitis equina oriental, es más probable que los niños manifiesten síntomas clínicos más severos que los adultos. La tasa de mortalidad es de 3-7%. Es común que ocurra la muerte o que se queden secuelas en los pacientes más jóvenes (discapacidad neurológica de leve a severa). Se han confirmado 639 casos en los E. U. desde 1964; sin embargo el número ha disminuido en los años recientes.

Encefalitis equina de Venezuela (género Alfavirus de la familia de los Togavirus)
Este virus es predominantemente un problema en América Central y Sudamérica, pero con cierta periodicidad ocurren en el sur de los EU (Texas, Florida). Su reservorio son mamíferos pequeños y caballos.
 

REPORTE DE CASO
Casos de Encefalitis Equina Oriental en los Jóvenes y en los Ancianos

FUENTES EN LA RED
Virus del Oeste del Nilo 
Preguntas y Respuestas del Virus del Oeste del Nilo 
CDC
Conteo de casos actuales en los EU 
 CDC 

Definición de caso
Encefalitis o Meningitis, Arboviral (incluye serogrupo de California, equina oriental, St. Louis, equina occidental, del oeste del Nilo, Powassan)

Cinco mitos comunes sobre el virus del oeste del Nilo
CDC
El virus del oeste del Nilo: Un imprimador del médico clínico
Annals of Internal Medicine

Encefalitis del oeste del Nilo (Familia Flavivirus)

El virus del Oeste del Nilo está muy relacionado con el virus de la encefalitis de St. Louis y hasta 1999 se encontraba en África, el oeste de Asia/el este de Europa y en el Medio Oriente. La mayoría de las personas que se infectan (75%) no manifiestan síntomas y establecen un ataque inmune exitoso contra el virus. La mayoría del resto presenta síntomas similares a los de la gripe (fiebre, cefalea y malestar general) con un periodo de incubación de 3 a 14 días. Algunas veces hay edematización de las glándulas linfáticas (linfadenopatía) y también puede haber eritema. En menos de 1% de los pacientes, la infección amenaza la vida como producto de una encefalitis. Los síntomas son fiebre alta, cefalea, rigidez de nuca. Estos son seguidos de confusión, coma, tremor, convulsiones, parálisis y, en algunos casos, la muerte. Las personas de más de 50 años de edad son las más severamente afectadas por la encefalitis del oeste del Nilo y la tasa de mortalidad es de aproximadamente 2 - 5%. 

Algunas personas que se infectan con el virus del oeste del Nilo pueden desarrollar un “parálisis flácida aguda”. Esta es una instauración súbita de debilidad de las extremidades y/o de los músculos de la respiración. En la mayoría de las personas, este síndrome se debe al desarrollo de la poliomielitis del oeste del Nilo – una inflamación de la médula espinal que causa un síndrome similar al del causado por el poliovirus. La poliomielitis del oeste del Nilo fue primero reconocida en los Estados Unidos en el 2002. Las personas son poliomielitis del oeste del Nilo pueden desarrollan una debilidad repentina o rápidamente progresiva. La debilidad tiene a afectar primero un lado del cuerpo, y puede implicar sólo una extremidad. La debilidad se asocial generalmente con parestesia o pérdida de sensibilidad, pero puede también asociarse a dolor severo. En muchos casos severos, los nervios que inervan los músculos de la respiración pueden verse afectados, resultando en la rápida instauración de fallo respiratorio. Es importante reconocer que esta debilidad puede ocurrir en ausencia de meningitis, encefalitis o incluso en ausencia de fiebre o cefalea – quizás se perciban otras pistas indicativas de que la debilidad es causa de una infección por el virus del oeste del Nilo.

El reservorio natural del virus son las aves y se transmite a través de mosquitos (con más frecuencia el Culex pipiens, en el Norte de los EU y el Culex quinquefasciatus, en el Sur; no obstante, durante la primavera del 2002, el virus del Oeste del Nilo fue detectado en 29 especies de mosquitos del Norte de América). Los primeros casos en humanos en los Estados Unidos fueron en 1999 en Nueva York pero en 2002, fueron reportados 4156 casos de infección del virus del oeste del Nilo en humanos, incluyendo 284 muertes, el virus alcanzó 44 estados. En el 2003, se diseminó a todas partes de los Estados Unidos excepto Oregon, Washington e Idazo y en el 2004 se encontró en todos los estados excepto en Washington. En 1999-2001, el pico de incidencia de enfermedad por el virus del oeste del Nilo en humanos fue a finales de Agosto y principios de Septiembre. La diseminación del virus es probablemente debida a los patrones migratorios de las aves. En el 2003, el número de casos en humanos fue mucho más alto en estados occidentales que en los del este en los cuales la enfermedad fue predominante durante los primeros años; por ejemplo, el estado de Colorado reportó más de 1500 casos mientras que en Carolina del Sur sólo se reportó uno. Esto es quizás porque la población avícola en los estados orientales ha desarrollado cierta inmunidad contra el virus.

El tratamiento para la infección por el virus del oeste del Nilo es de mantenimiento aunque se ha sugerido que la ribavirina puede ser active contra el virus. En un brote ocurrido en Israel, no obstante, los pacientes tratados con ribavirina tuvieron una mortalidad más alta que aquellos que no fueron tratados, aunque esto pudo deberse a otros factores.

El mejor control para el virus del oeste del Nilo es la reducción de la incidencia de los mosquitos mediante atomizadores de metopreno o larvicidas bacterianos como Bacillus thuringiensis var. israelensis y Bacillus sphaericus. Es útil la disminución de los criaderos de mosquitos tales pozos de aguas estancadas, así como el uso de repelente de insectos con DEET (N,N – dietil – m – toluamida).

Spread of West Nile Virus 2003-2005 in humans

Spread of West Nile Virus 2003-2005 in birds

Spread of West Nile Virus 2003-2005 in mosquitoes

 

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Vigilancia y Control en Pensilvania
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Eliminando las áreas de criaderos de mosquitos
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Respuestas del CDC: Actualización sobre el virus del oeste del Nilo – para Clínicos y Laboratoristas
Sin subtítulos
Con subtítulos
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Preparándonos para el Virus del Oeste del Nilo: ?Será su comunidad la siguiente? Estudio de Casos de Salud Pública
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Para los datos más recientes visite aquí

  Virus del Oeste del Nilo en los Estados Unidos para Octubre 26, 2004 CDC

   Ciclo de transmisión del virus del oeste del Nilo    CDC

El virus del oeste del Nilo es un flavivirus comúnmente encontrado en África, el oeste de Asia, y el Medio Oriente. Está muy relacionado con el virus de la encefalopatía de St. Louis hallado en los Estados Unidos. CDC/Cynthia Goldsmith

  Tejido cerebral de paciente con encefalopatía por el virus del oeste del Nilo, mostrado neuronas antígeno-positivas y procesos neuronales (en rojo) CDC/W.-J. Shieh and S. Zaki

  Casos en humanos de Enfermedad por el Virus del Oeste del Nilo
Superior: Resultados acumulativos para los años calendario reportados en Septiembre 18, 2002. Inferior: Resultados acumulativos para el año calendario reportado a las 3:00 a.m. (Zona horaria del pacífico) Septiembre 17, 2003

ARBOVIRUS ASOCIADOS CON FIEBRE O FIEBRE HEMORRÁGICA

ARBOVIRUS ASOCIADOS CON FIEBRE

Fiebre de la garrapata de Colorado (familia Reovirus) 
Esto ocurren en los estados de las Montañas Rocosas. Es una enfermedad moderada resultando en fiebre, cefaleas, mialgias y eritema. El virus se transmite por garrapatas. En el diagnóstico, el médico ha de diferenciar de la mucho más preocupante Fiebre Manchada de las Montañas Rocosas (enfermedad por rickettsias) que puede tener síntomas iniciales similares y debe de ser prontamente tratada. Refiérase también a Parasitología Capítulo Siete, Parte Dos - Garrapatas

  Vista de alta resolución de depósitos de fibrina pesada en arterias pequeñas, que casi ocluyen el lumen. De una sección del páncreas de un paciente que murió por fiebre hemorrágica de dengue. (Imagen cortesía de Wellcome Trust/OMS)

ARBOVIRUS ASOCIADOS CON FIEBRE HEMORRÁGICA

VIRUS DEL DENGUE (familia Flavivirus)

 Fiebre del Dengue  

El huésped natural son los monos y el hombre y los mosquitos son los vectores. El virus del Dengue tiene ciclo tanto urbano como selvático. Hay cuatro serotipos (1,2,3,4). Es una de las enfermedades de mayor crecimiento en el trópico y se ve a nivel mundial (50-100 millones de casos por año). Cada año hay casos de fiebre del Dengue importados por viajeros a los Estados Unidos. Usualmente la enfermedad dura ~1-8 días después de la infección y la IgM puede no estar presenta hasta después. Los síntomas incluyen fiebre, cefalea, eritema, dolor óseo (de ahí el nombre de “fiebre rompe huesos”), mialgias y artralgias. La infección puede a veces progresar a encefalitis/encefalopatía.

Características Clínicas (extracto editado de las recomendaciones del CDC para profesionales de salud):

La fiebre clásica del dengue se caracteriza por un inicio agudo de fiebre de altas temperaturas, cefalea frontal, dolor retro – orbital, mialgias, artralgias, y con frecuencia un eritema maculopapular. Además, muchos pacientes pueden notar cambios en la sensación del gusto. Los síntomas tienden a ser más leves en niños que en adultos, y la enfermedad puede ser clínicamente indistinguible de influenza, sarampión o rubella. La fase aguda puede durar hasta casi una semana, con una convalecencia prolongada caracterizada por debilidad, malestar general y anorexia. Se recomienda un tratamiento sintomático.

Fiebre Hemorrágica del Dengue (DHF, por sus siglas en inglés) 

DHF – una complicación potencialmente mortal del dengue. Parece ser una consecuencia inmunopatológica de una infección en una persona que ya ha desarrollado inmunidad a uno de los serotipos del dengue producto de una exposición posterior a un virus de otro serotipo, aunque el mecanismo todavía no ha sido totalmente esclarecido. Puede estar bien implicada la potenciación del sistema inmune en donde se ve un aumento de la absorción de los virus envueltos cubiertos de anticuerpos no neutralizantes (desarrollados durante una infección previa con un serotipo diferente) por parte de los macrófagos vía un receptor Fc. El virus se replica en macrófagos y por tanto hay un aumento en la carga viral. Además los macrófagos se activan y liberan citocinas inflamatorias. La potenciación del sistema inmune por los anticuerpos no neutralizantes complica los prospectos de cualquier vacuna. La enfermedad es más severa en niños y la presencia de anticuerpos maternos en los infantes puede resultar en DHF aún cuando sea la primera infección con un virus del dengue. Hay cuatro serotipos del virus del dengue, múltiples serotipos circulan en Asia, África y en las Américas. El la fiebre hemorrágica del dengue, el aumento en la permeabilidad vascular es un gran problema.

Características clínicas (extracción editada de las recomendaciones del CDC para los profesionales de la salud):

La fiebre hemorrágica del dengue puede parecerse a un dengue clásico o a otros síndromes virales durante los primeros días de la enfermedad. Los pacientes con dengue hemorrágico pueden tener fiebre durante 2 a 7 días y una variedad de síntomas y signo no específicos; Para el tiempo que comienza la fiebre, sin embargo, el paciente se vuelve agitado y letárgico, muestra signos de fallo circulatorio, y desarrolla manifestaciones hemorrágicas. La más común de estas manifestaciones son hemorragias dérmicas tales como petequias, y púrpura o equimosis. Muchos pacientes desarrollan trombocitopenia y hemoconcentración, esta última como resultado de extravasación plasmática desde el compartimiento vascular. Estos pacientes tienen síndrome de choque de dengue (DSS, por sus siglas en inglés), que de no ser inmediatamente tratado, puede llevar a choque profundo y muerte. Los síntomas tempranos del síndrome del shock del dengue incluyen agitación, piel fría y húmeda, pulso débil y rápido, y estrechamiento de la presión de pulso y/o hipotensión. Las tasas de mortalidad en países que no están preparados para esta enfermedad pueden ser muy altas. La fiebre hemorrágica del dengue/y el síndrome shock por dengue es más severo en niños menores de 15 años de edad, pero también pueden verse en adultos. Afortunadamente, DHF/DSS pueden ser efectivamente tratadas con terapia de reemplazo de fluidos, si el diagnóstico se realiza tempranamente, la tasa de mortalidad puede mantenerse por debajo de 1%. Por ellos, se vuelve muy importante el que tanto las comunidades médicas como las poblaciones laicas aprendan a reconocer esta enfermedad. Una vez que una persona ha sido infectada, la clave de su supervivencia es un diagnóstico temprano.

En los pacientes en los que se sospecha dengue se debe administrar preparaciones de acetaminofen en vez de aspirina, puesto que los efectos anticoagulantes de esta última pueden agravar la tendencia al sangrado asociada con la infección de dengue.

FUENTES EN LA RED
Fiebre del Dengue
Información del CDC – Fiebre del  Dengue

VIDEO
Fiebre del Dengue 
pacientes - síntomas - tratamiento - prevención – investigaciones - vectores - parásitos
Lista de secuencias
OMS-RealVideo

A

Distribución mundial de la fiebre del dengue CDC

Casos reportados de Dengue hemorrágico - 1970's a 1900's
 

  Virus de la fiebre amarilla (magnificación: 234,000x)

VIRUS DE LA FIEBRE AMARILLA (Familia flavivirus)

Fiebre amarilla (fiebre hemorrágica)

Esta es una enfermedad que sólo se encuentra en África y en Sudamérica. En América del Sur, la enfermedad es esporádica y ocurre en áreas forestales. En África, la fiebre amarilla ocurre principalmente en las temporadas de lluvia en las áreas centrales y occidentales del continente.
Esta enfermedad es transmitida por mosquitos. Entre los huéspedes naturales del virus se incluyen los monos y los humanos. Tiene un ciclo urbano y un silvestre. La infección resulta en una enfermedad sistémica severa, hemorragias, degeneración del hígado, riñones y corazón. La tasa de mortalidad puede ser de 50%. Hay una vacuna que es inefectiva (de una cepa atenuada llamada 17D). A veces hay efectos leves (cefalea, malestar general) de la vacuna unos días luego de su administración en algunos receptores (menos del 5%) pero han habido reportes de enfermedad severa (fiebre, hepatitis y fallo orgánico múltiple) en siente pacientes en los últimos seis años 

FUENTES EN LA RED

Fiebre Amarilla
CDC Información – Fiebre Amarilla

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